Body Belly Massage

Voornaam

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Meisjesnaam

Straatnaam

Postcode

Woonplaats

Email adres

Telefoonnummer

Geboortedatum moeder

BSN nummer

Identiteitsdocument

Identiteit document geldig tot

Document nummer

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Burgelijke staat

Beval datum laatst geborene

Zijn er bijzonderheden rondom je zwangerschap-bevallingen die je wilt delen

Wat wil je ervaren tijdens de massage

Is er sprake van 1 of meerdere medische klachten?

Kun je iets vertellen over je medische klachten

Vraag toestemming aan de verloskundige/gynaecoloog of huisarts om toestemming voor de massage.

Er zijn geen medische klachten. Ik geef hierbij toestemming voor de Body Belly massage

Er zijn medische klachten, mijn medisch vangnet is op de hoogte en geeft toestemming voor de Body Belly Massage

Gebruik je medicatie

Nee

Wil je nog iets delen?

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Baby Spirit draagt geen verantwoordelijkheid voor medische gevolgen naar aanleiding van de massage

Ja-Ja

Ja-Nee

Nee-Nee

Ik ben op de hoogte van de praktijkvoorwaarden, de privacy die gehanteerd wordt en de klachten regeling

Handtekening