Baby spirit

Holistisch gezin-kindertherapeut met specialisatie in hechting, hechting herstel en natuurlijke babyzorg

"stap voor stap samen groeien"

Home
- Meer over mij en mijn groei
En meer...
- 1000 dagen zorg
Producten en tarieven

Stap voor stap mijn werkwijze
Kraamzorg
Contact
- Privacy
  - CAT praktijk voorwaarden
  - Meld je aan

Intake formulier Massage

Intake formulier

Massage

Samen (op)groeien

Intake formulier Massage

Datum

Roepnaam

Meisjesnaam, voorletters

Geboorte datum

Adres

Postcode, woonplaats

Telefoon:

E-mail:

Beroep

Heb je nu, of te maken gehad met èèn van de

Hoge of lage bloeddruk

Lever aandoeningen

Spataderen

Ziektes aan het zenuwstelsel (bv. ziekte van Parkinson)

Allergieën

Depressie/burn-out

Hartfalen

Epilepsie

Diabetes

Recentelijke operatie ondergaan

Oedeem

Niet van toepassing

Eventuele aanvulling op naast genoemde ziekte beelden

Gebruik je medicijnen

Ja

Nee

Wil je zwanger worden?

Ja

Nee

Heb je de volgende problemen nu of in het verleden gehad, tijdens een zwangerschap?

Zwangerschapsstriemen

Misselijkheid

Vocht/oedeem

Lage rugpijn

Carpaal tunnel syndroom

Bekken instabiliteit

Bloedverlies uit baarmoeder

Spataderen/flebitis

Voortijdig bevallen

Bloedarmoede/laag HB

Vergeetachtigheid

Hoofdpijnen

Been/kuitkrampen

Huidklachten

Blaasontsteking

Chronische hoge bloeddruk

Problemen met de placenta

Meer dan 2 opeenvolgende miskramen

Niet van toepassing

Eventuele aanvulling op naast genoemde problemen

Ben je onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, waar wordt je voor behandeld

Naam van je dokter en/of verloskundige

Telefoonnummer dokter/verloskundige

Met deze bevestiging geef ik akkoord voor het vertrouwen in Baby Spirit. Ik heb de privacy en praktijk voorwaarden gelezen.

Ik geef hierbij aan dat ik alles naar waarheid heb ingevuld

Bedankt voor het invullen van het intake formulier. Ik neem zo snel mogelijk contact met je op.

Geïnspireerde groeten, Hesther Duikersloot

Oeps, bij het versturen van uw bericht is een fout opgetreden.
Probeer het later opnieuw.

Praktijk informatie

Ma-Zo Alleen op afspraak

Adres: Stelling 25, 1424 EM De Kwakel, Noord-Holland

E-mail: hduikersloot@babyspirit.nl

Telefoon: +31 (0) 630377718

Beroepsvereniging

CAT

1 op 1 Kraamzorg

KVK; 75181290

AGB Code; 90108443

Gezin,-kind therapie

Specialisme in hechting, natuurlijke babyzorg en kraamzorg

BO nr.: CL2460-28-07-19

Kraamzorg

KCKZ code; 210978

rode kruis; NRK nr; nrk 8d85752619d80e

© 2026

All Rights Reserved | Praktijk Baby Spirit

Share by: